Teilnahme an:

SARI:
SARI-light:

Teilnahme ab wann:
(bitte angeben ab welchem Datum Daten gesendet werden!)

Ansprechpartner:
(Anrede und Titel/Vorname/Name)

/ /

Name des Krankenhauses:

Straße Hausnummer:

PLZ, Stadt:

E-Mail-Adresse:

Telefon /Fax:

Angaben zum Krankenhaus:

KISS-Kürzel (falls vorhanden)
Anzahl Betten:
Art des Krankenhauses:
Universitätsklinik
Akademisches Lehrkrankenhaus
Sonstige

Angaben zur Station:

Station	Art der Station	Anzahl Betten	evtl. Ansprechpartner auf Station Email-Adresse
1.
2.
3.
4.

Nur dann ausfüllen, wenn Sie an SARI teilnehmen möchten

Nach welcher Methode testet Ihr Labor:
Wenn die Labordaten von einem/einer Mitarbeiter/in eingegeben werden sollen, dann füllen Sie bitte folgende Felder aus:
Anrede und Titel/Vorname/Name	/ /
E-Mail-Adresse:
Bemerkungen: